Deklaracja wyboru jednostki | Alfa Bielsko Biała

Deklaracja wyboru jednostki

Deklaracja wyboru Jednostki

Aby skorzystać z usług przychodni Centrum Lekarskiego Alfa proszę wypełnić poniższą DEKLARACJĘ WYBORU. Po wysłaniu deklaracja będzie czekała w rejestracji przychodni na Państwa podpis

LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJPIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJPOŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

W bieżącym roku dokonuję wyboru jednostki:

Informujemy ,że dwa razy w roku pacjent ma prawo zmienić swoją przychodnię.

po raz pierwszypo raz drugiwięcej niż drugi raz

Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego

Proszę podać numer karty ubezpieczenia zdrowotnego lub Poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej

Dane personalne:

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Nazwisko Rodowe

Płeć

Pesel

Data urodzin
Dzień:
Miesiąc:
Rok:

Adres zamieszkania

linia 1:

linia 2:
Kod pocztowy:

Miejscowość

Adres email (niewymagane)

Telefon:


Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.


Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o tym, że moje dane osobowe zbierane przez Śląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Katowicach przy ul. Kossutha 13 są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz.U.Nr 210 poz. 2135 z późn. zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

Wysłanie Deklaracji Wyboru jednostki możliwe jest jedynie po wypełnieniu
WSZYSTKICH pól formularza oraz po zaakceptowaniu oświadczenia