Deklaracja

Deklaracja wyboru jednostki

Deklaracja wyboru Jednostki

Aby skorzystać z usług przychodni Centrum Lekarskiego Alfa proszę wypełnić poniższą DEKLARACJĘ WYBORU. Po wysłaniu deklaracja będzie czekała w rejestracji przychodni na Państwa podpis *

LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

W bieżącym roku dokonuję wyboru jednostki:

Informujemy ,że dwa razy w roku pacjent ma prawo zmienić swoją przychodnię. *

po raz pierwszy

po raz drugi

więcej niż drugi raz

Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego

Proszę podać numer karty ubezpieczenia zdrowotnego lub Poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej *

Dane personalne:

Imię *

Drugie imię *

Nazwisko *

Nazwisko Rodowe *

Płeć *

Pesel *

Data urodzin

Data *

Adres zamieszkania

linia 1: *

linia 2:

Kod pocztowy: *

Miejscowość *

Adres email (niewymagane)

Telefon: *

Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.

Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o tym, że moje dane osobowe zbierane przez Śląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Katowicach przy ul. Kossutha 13 są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz.U.Nr 210 poz. 2135 z późn. zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

Pozwól sobie na komfort, jaki daje kompleksowa oferta

zabiegów, diagnostyki oraz profilaktyki w Centrum Lekarskim ALFA

Obejrzyj nas na

Wirtualny Spacer